Online inschrijven

Wilt u zich inschrijven als nieuwe patiënt bij ons in de praktijk? Vult u dan in het onderstaande formulier uw gegevens in. Naderhand ontvangt u een bevestiging van uw inschrijving via uw e-mailadres. Op het moment dat wij uw gegevens verwerkt hebben, ontvang u via uw e-mailadres een uitnodiging voor een eerste bezoek.

Achternaam:
Man/vrouw

Voorletters:
Geboortedatum:
BSN:
Postcode:
Straat + huisnummer
Woonplaats:
Telefoon privé
Mobiel telefoonnummer:
E-mailadres:
Zorgverzekeraar:
Polisnummer:
Hoe hebt u ons gevonden?
Waarom zoekt u een nieuwe tandarts?
Heeft u specifieke wensen/verwachtingen?