Inschrijven bij Tandartspraktijk van der Lee

Inschrijfformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Naam*

Voorletter Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Geslacht*

Man

Vrouw

Burgerservicenummer (BSN)

Burgerservicenummer (BSN)*

Adres*

Straat + huisnummer*

Woonplaats*

Postcode*

E-mailadres & telefoonnummer

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Vragen

Bent u bang om naar de tandarts te gaan?*

Welke taal spreekt u?*

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?*

Wat is de reden dat u patiënt bij ons wilt worden?*

Heeft u op dit moment klachten?*

Bent u in staat om trap te lopen?*

Heeft u specifieke wensen/verwachtingen?*

*Indien u slecht Nederlands spreekt of verstaat dan verwachten wij dat u een tolk meeneemt. U bent in dat geval alleen welkom met een tolk anders kunnen wij u niet van dienst zijn.

*رجو من زوارنا الكرام احضار المترجم الغة الهولندية معكم فى حالة عدم اتقانكم للغة الهولندية ، بعكس ذالك فلن نتمكن من مساعدتك

*Якщо ви погано розмовляєте чи розумієте нідерландську, ми очікуємо, що ви візьмете з собою перекладача. У такому випадку вас можна прийняти лише з перекладачем, інакше ми не зможемо вам допомогти.

*Если вы плохо говорите или понимаете по-голландски, мы ожидаем, что вы возьмете с собой переводчика. В этом случае вы можете прийти только с переводчиком, иначе мы не сможем вам помочь.