Online inschrijven

Wilt u zich inschrijven als nieuwe patiënt bij ons in de praktijk? Vult u dan in het onderstaande formulier uw gegevens in. Naderhand ontvangt u een bevestiging van uw inschrijving via uw e-mailadres. Op het moment dat wij uw gegevens verwerkt hebben, ontvang u via uw e-mailadres een uitnodiging voor een eerste bezoek.

Man/vrouw

Achternaam:
Geboortedatum:
Voorletters:
Postcode:
BSN:
Woonplaats:
Straat + huisnummer
Mobiel telefoonnummer:
Telefoon privé
Zorgverzekeraar:
E-mailadres:
Polisnummer:
Bent u angstig voor de tandarts?

Wat is de status van uw gebit?



Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?
Waarom zoekt u een nieuwe tandarts?
Welke taal / talen spreekt u?
Hoe hebt u ons gevonden?
Heeft u specifieke wensen/verwachtingen?